Cumplimiento y calidad de los registros clínicos de enfermería en un hospital de tercer nivel de atención.

Abstract

El registro clínico de enfermería es parte del expediente clínico, en donde los profesionales plasman las intervenciones realizadas al paciente durante su jornada de trabajo; son considerados una fuente de información, así como el puente de comunicación entre los profesionales de la salud. Los registros en enfermería deben elaborarse en base a los marcos normativos, para este estudio se utilizó el Modelo de Evaluación del Expediente Clínico Integrado y de Calidad (MECIC) que es un instrumento diseñado para evaluar su cumplimiento y calidad. Objetivos: Determinar el cumplimiento y la calidad de los registros clínicos de enfermería en un hospital de tercer nivel de atención del estado de Tabasco. Metodología: Estudio descriptivo, cuantitativo, retrospectivo. Universo (N): 2250 formatos de registro enfermero de pacientes hospitalizadas durante el primer cuatrimestre del año 2014. Muestra (n): 233 formatos de registro enfermero. Se realizó un instrumento exprofeso con una confiabilidad de .88, en base a la fórmula de Kuder Richardson. Resultados: El 83.9% cumple con el registro de identificación del paciente, 74.4% registra los procedimientos realizados por enfermería, 51.5% registró la valoración del estado general de salud y 50.5% cumple con la valoración del riesgo del paciente. En cuanto a la calidad de los registros, 26% presentó buena calidad y 59% tienen regular calidad. Conclusión: Los registros clínicos son la evidencia escrita de la atención proporcionada al paciente; el cumplimiento conforme a la normatividad vigente incrementa la evidencia del ejercicio profesional y del cuidado enfermero.Palabras claves: Registros clínicos de enfermería, cumplimiento de los registros clínicos de enfermería, calidad de los registros clínicos de enfermería.