El expediente clínico como acto jurídico: caso Tabasco

Abstract

Los Derechos Humanos están protegidos tanto por la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos (CPEUM) como por diversos Pactos y Convenios Internacionales vigentes en esta materia; así también, en ese sentido están disponibles dos sistemas: el sistema universal y el sistema americano, los cuales se complementan y han estatuido órganos, documentos normativos, mecanismos, leyes y reglamentos que, entre otros, defienden el derecho a la salud. De ahí que todas las autoridades, locales e internacionales, tienen la obligación de adoptar las medidas necesarias para asegurar su cumplimiento. El componente clave y a la vez el requisito sine qua non para que un servicio de salud tenga garantía de medios y no de resultados es específicamente el expediente clínico, físico o electrónico. El Derecho a la Salud implica que los pacientes deben ser atendidos por profesionales que dominan su área de conocimiento y pueden garantizar el uso de los instrumentos idóneos y de óptima calidad en su ejercicio profesional; bajo ese presupuesto se determina la relación entre el médico y el paciente, cuyo servicio inicia cuando el paciente requiere expresa y voluntariamente su intervención; así, mediante la propedéutica clínica el médico inicia las fases del acto médico, que debe quedar registrado oportunamente en tiempo, modo y lugar en el expediente clínico —único instrumento que ofrece a los pacientes y sus familiares los elementos cardinales para tomar una decisión informada concerniente a su salud. En 1986 se creó la primera Norma Técnica destinada a regular el acto médico a través del expediente clínico; y con modificaciones desde entonces éste sigue siendo el único documento que contiene los registros de la evolución del estado de salud del paciente hoy en día identificada como Norma Oficial Mexicana NOM-004- SSA3-2012 , Del expediente clínico.. Desde entonces a la fecha, en diversos estados de México el expediente clínico se sigue empleando en papel, es decir, físicamente, aunque con los avances tecnológicos y su propia evolución también se ha integrado el expediente electrónico. No obstante, cabe precisar que en esta investigación se hará referencia únicamente al expediente clínico físico. Este estudio tiene como objetivo evaluar el nivel de conocimientos jurídicos que sobre el ejercicio de su profesión y el derecho a la salud posee el personal médico que labora en el Hospital Regional de Alta Especialidad del Niño “Rodolfo Nieto Padrón”; y de manera particular se propone determinar los alcances de ese conocimiento jurídico en lo que atañe al expediente clínico según los estándares de calidad de la NOM-004-SSA-3-2012. Además, tiene como finalidad identificar la racionalidad de la decisión del acto médico, su vinculación con el acto jurídico y su justificación en la toma de decisiones. Para ilustrar los resultados de la indagación se presentan evidencias del comportamiento de la muestra seleccionada respecto de los indicadores, generales y específicos evaluados, en cuanto a la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico, el cual se constituye en una herramienta de uso obligatorio para el personal del área de la salud, de los sectores público, social y privado que integran el Sistema Nacional de Salud. También se conoció cuáles son las estrategias que ha adoptado el Hospital para garantizar la calidad del expediente clínico, de conformidad con la citada NOM- 004-SSA-3-2012. En México, la bibliohemerografía sobre el tema que nos ocupa es extensa y su tratamiento metodológico también es muy variado. Algunos autores sugieren que el estudio del nivel de conocimiento de los conceptos jurídicos básicos del personal médico debe tener como punto de partida la formación universitaria; así pues, por los motivos aludidos se hizo un levantamiento de información que posibilitó tener un panorama bastante apegado a la realidad acerca del estatus actual de la enseñanza del expediente clínico en 32 universidades mexicanas que imparten la Licenciatura en Medicina; para tal efecto, se analizaron sus respectivos planes de estudio, así como los programas académicos de la o las asignaturas en las que se revisa el contenido el expediente clínico y la NOM que lo regula. La relevancia de este tema en particular se deriva del hecho de que un acto médico desencadena una acción legal que conlleva una responsabilidad civil. La presente investigación se centra entonces en conocer el nivel de conocimiento sobre el expediente clínico y la NOM-004-SSA3-2012 de los sujetos de la muestra, pero desde la perspectiva específica del ámbito jurídico, por lo que se vincula con el derecho sanitario, disciplina autónoma de la ciencia jurídica que tutela la protección de la salud y la vida como un bien jurídico. Dada la complejidad y amplitud de este tema, se realizó una investigación mixta que concatena el ámbito jurídico y el ámbito social; adicionalmente, se consultó a diversos especialistas en pediatría para construir los instrumentos de acopio de información en las áreas en las que convergen las ciencias de la salud, las ciencias jurídicas, la sociología, el trabajo social, la historia y la psicología, entre otras. Gracias a que el derecho pertenece a las ciencias sociales, tal característica libera a los investigadores de las limitaciones impuestas por el positivismo decimonónico, el cual proponía que un problema se solucionaba interpretando o proponiendo normas. El trabajo de investigación doctoral contiene cinco capítulos, estructurados de la siguiente forma: En el Capítulo 1 “Diseño de la Investigación”, se explicita cómo se concibió y planeó la investigación; equivale al protocolo de investigación, como suele llamársele a la fase preparatoria de toda indagación que recurra al conocimiento científico; en éste se describe el problema de estudio, la justificación, los objetivos, la hipótesis, las variables, las preguntas de investigación, el marco teórico conceptual, el marco teórico contextual y el marco metodológico, el procedimiento para la aplicación de los instrumentos, sus lineamientos, las dimensiones de análisis, la descripción de la muestra y los procedimientos para la medición de resultados. El Capítulo II “El expediente clínico físico y la NOM-004-SSA3-2012”, que tiene como objeto analizar los alcances jurídicos del expediente clínico, se compone de dos acápites. En el primero se analiza el marco jurídico del expediente clínico y los elementos que estructuran la NOM-004-SSA3-2012, de la que se derivan varias normas secundarias que rigen el acto médico. En tanto, el segundo apartado se destina al tratamiento de distintas legislaciones y normativas en relación con el tema principal de la investigación. Se subdivide de la siguiente forma: primeramente, se revisa el concepto derecho sanitario, reconocido en el Artículo 4o., párrafo IV, de la CPEUM, así como diversas disposiciones que emanan de distintos instrumentos internacionales de protección de los derechos humanos, principalmente el Artículo 25.1. de la Declaración Universal de los Derechos Humanos (DUDH); el Artículo 12 del Pacto Internacional de Derechos Humanos Económicos, Sociales y Culturales (PIDESC); y el Artículo 10 del Protocolo Adicional a la Convención Americana sobre Derechos Humanos en Materia de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (“Protocolo de San Salvador”); en segundo lugar, se estudia las disposiciones de la Ley General de Salud (LGS) y la normativa secundaria aplicable en México. En tercer término, se examina las diferentes teorías sobre el derecho a la salud y sus mecanismos de protección. Posteriormente, se explora el derecho a la salud tal como lo concibe la Organización Mundial de la Salud (OMS). Se concluye con la explicación de los niveles de atención médica en México. En el Capítulo III “El acto médico y el acto jurídico”, se revisan conceptos fundamentales en estrecha relación con el expediente clínico, comenzando con la noción de acto médico y las tres fases que lo constituyen: a) diagnóstica, b) terapéutica, y c) recuperatoria; por lo que para determinar la existencia de la mala práctica el acto médico debe ser analizado en cada una de sus etapas de manera independiente. Así también, se examina los antecedentes jurisprudenciales del acto médico en el caso específico de México, debido a que la Comisión Nacional de los Derechos Humanos ha expedido más de doscientas observaciones al respecto; adicionalmente, se ha revisado los alcances de investigaciones, tanto internacionales como nacionales, que se basan en el cumplimiento de los dominios de la Norma que rige y regula el expediente clínico, mas no así bajo el fundamento de que el personal médico no vincula los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad en el expediente clínico que define y contempla la NOM-004-SSA3-201 y, por lo tanto, no lo conceptúa como un acto jurídico, que de fondo lo es. Otros de los conceptos analizados son la lex artis, la lex artis ad hoc, y demás aspectos concernientes al acto jurídico y el régimen jurídico que rige la práctica médica, así como sus componentes, las posibles causas de la práctica médica indebida y la teoría del acto jurídico. En este capítulo también se analiza el articulado de algunos Códigos Civiles, con el fin de ilustrar lo que éstos señalan respecto de la responsabilidad civil de los médicos y las instituciones de salud, los contratos, la responsabilidad administrativa y los elementos de validez de la prestación de los servicios médicos, entre otros aspectos de igual relevancia. El Capítulo IV “Evaluación de los conocimientos teórico-prácticos sobre el acto médico y el acto jurídico: instrumentos de recolección de información dirigidos a los médicos del Hospital Regional de Alta Especialidad del Niño ‘Dr. Rodolfo Nieto Padrón’” tiene como objetivo describir los instrumentos de medición que permitieron evaluar el nivel de conocimiento teórico-práctico del profesional médico que forma parte de la plantilla del Hospital, en relación con el cumplimiento de la NOM-004- SSA3-2012 respecto de las implicaciones del acto médico y el acto jurídico. Primeramente, se ofrece una breve reseña histórica de la unidad espacial de análisis; posteriormente, se explica la estructura, el orden y el contenido de cada uno de los instrumentos aplicados; después se puntualizan los aspectos metodológicos y las técnicas empleadas, así como la descripción de la selección de la población y muestra; para luego presentar los resultados, la discusión, las conclusiones, y las recomendaciones. El Capítulo V. La enseñanza de la NOM-044-SSA3-2012: un estudio comparativo de los programas de estudio de las universidades públicas mexicanas y la correspondiente propuesta de capacitación y seguimiento para la aplicación y racionalidad del expediente clínico en el Hospital Regional de Alta Especialidad del Niño “Dr. Rodolfo Nieto Padrón” se compone de dos secciones. En la primera se analiza la interrelación que guardan el derecho y la medicina como ciencias que transfieren conocimientos para generar en el personal médico y en el estudiante en formación del área de la salud un pensamiento crítico en cuanto a los planes y programas de estudio de la Licenciatura en Medicina de 32 universidades mexicanas seleccionadas para el estudio comparativo; la finalidad de este procedimiento consiste en conocer cómo abordan dichos programas los temas relativos al expediente clínico según la NOM-004-SSA3-2012 y su vinculación entre el acto médico y el acto jurídico. En la segunda parte se presenta una propuesta académica para contribuir a mejorar el nivel de conocimiento del personal médico del Hospital sobre la importancia del abordaje del acto médico como acto jurídico. Posteriormente, se exhiben los resultados de las variables analizadas. A diferencia de otros programas nacionales de educación superior que se ofrecen en México, la capacitación de los profesionales de la salud se imparte, evalúa y supervisa no sólo por la Secretaría de Educación Pública sino también por la propia Secretaría de Salud. El estudio de las Ciencias de la Salud en México se inicia en la Secundaria y se continúa con los programas de Bachillerato que imparten el área de química y biología, requisito que ciertas universidades exigen a los aspirantes a sus programas de Licenciatura en Medicina. La NOM-234-SSA1-20031 establece las relaciones entre el sistema educativo y el sistema de salud, así como principalmente el uso de las Facultades de Medicina para la formación de los estudiantes, y es la norma fundamental para la Licenciatura en Medicina en México. Uno de los hallazgos de esta investigación es que en los planes de estudios del año 2013 ya se impartían algunas materias relacionadas con los Derechos Humanos, sin embargo, actualmente no se incluyen asignaturas específicas que aborden el tema de interés de esta investigación; no obstante, estas fallas en los planes y programas de estudio abren un amplio abanico de oportunidades para investigaciones futuras en el ámbito de los estudios jurídicos.